顶岗实习各类表格
 附表1: 
 自主实习申请表
 
  
   
    
     员工信息  | 
     姓名  | 
      | 
     性别  | 
      | 
     学号  | 
      | 
    
    
     专业  | 
      | 
     班级  | 
      | 
     联系方式  | 
      | 
    
    
     家长信息  | 
     家长姓名  | 
     父:      母:  | 
     联系方式  | 
      | 
    
    
     家庭住址  | 
      | 
    
    
     实习 单位 信息  | 
     单位名称  | 
      | 
     法人代表  | 
    
    
     单位地址  | 
      | 
     邮编  | 
      | 
    
    
     联系方式  | 
     固定电话:  | 
     传真  | 
      | 
    
    
     实习负责 人联系方式  | 
     固定电话:  | 
     手机  | 
      | 
    
    
     顶岗实习岗位及主要内容  | 
      | 
    
    
     个人申请  | 
     本人________________申请到___________________________________公司实习,实习期自 年  月 日至    年 月 日。(实习期间若擅自离开实习单位,毕业证暂缓半年发放)请批准! 家长签名:                         家长电话: 员工签名:                         员工电话: 年    月    日  | 
    
    
     实习 单位 意见  | 
         负责人签字   (公章) 年 月 日  | 
    
    
     系(部) 意见  | 
                                       负责人签字 (公章)                            年 月 日  | 
    
   
  
  
 说明:
 1.员工需如实填写相关内容,实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定,如有违反有关规定且造成严重后果的,一切责任由员工本人承担。
 2.本申请表需在实习前由员工填写交职业导师登记,并最终交系(部)实训中心存档。
 附表2:         
 员工顶岗实习单位变更申请表
 
  
   
    
     姓 名  | 
      | 
     性别  | 
      | 
     专业  | 
      | 
     班级  | 
      | 
    
    
     学  号  | 
      | 
     联系方式  | 
      | 
     实习 类型  | 
     自主实习  | 
      | 
    
    
     家长姓名  | 
      | 
     公司安排  | 
      | 
    
    
     家庭住址  | 
      | 
    
    
     原实习 单位 信息  | 
     单位名称  | 
      | 
    
    
     单位地址  | 
      | 
     邮 编  | 
      | 
    
    
     法人代表  | 
      | 
     实习负责人  | 
      | 
     联系方式  | 
      | 
    
    
     实习岗位及主要实习内容  | 
      | 
    
    
     现实习 单位 信息  | 
     单位名称  | 
      | 
    
    
     单位地址  | 
      | 
     邮编  | 
      | 
    
    
     法人代表  | 
      | 
     实习负责人  | 
      | 
     联系方式  | 
      | 
    
    
     实习岗位及主要实习内容  | 
      | 
    
    
     个人申请  | 
     本人____________申请到从_____________实习单位变更到_______________单位实习。实习期自 年  月 日至    年 月 日。请批准! 家长签名:                     家长电话: 员工签名:                     员工电话: 年    月    日  | 
    
    
     原实习 单位意见  | 
       负责人签字   (公章) 年 月 日  | 
    
    
     现拟实习 单位意见  | 
       负责人签字   (公章) 年 月 日  | 
    
    
     系(部) 意见  | 
         负责人签字 (公章) 年 月 日  | 
    
   
  
  
 说明:
 1.员工需如实填写相关内容,实习期间必须严格执行学校和实习单位相关规定,如违反有关规定且造成严重后果的,一切责任由员工本人承担。
 2.本申请表需在批准后由员工交职业导师登记,并最终交系(部)实训中心存档。
 附表3:                   
 员工顶岗实习鉴定表(企业用)
 系部:                    专业:                 班级:
 
  
   
    姓名  | 
     | 
    性别  | 
     | 
    学号  | 
     | 
   
   
    实习单位  | 
     | 
    实习时间  | 
     | 
   
   
                                                     企业导师签字:         单位(公章) 年     月    日  | 
   
   
    考核成绩:                                           负责人签字:         单位(公章)                                            年      月     日  | 
   
  
 
 说明:
 1.此表由实习单位企业导师填写。
 2.中途变更实习单位,且报请学校批准的由变更后的实习单位企业导师填写。
 3.考核结果按百分制计。
 附表4:                  
 员工顶岗实习鉴定表(学校用)
 系部:                    专业:                 班级:
 
  
   
    姓名  | 
     | 
    性别  | 
     | 
    学号  | 
     | 
   
   
    实习单位  | 
     | 
    实习时间  | 
     | 
   
   
    顶岗实习评语:     考核成绩:                                             专业导师签字:                                             年     月      日  | 
   
   
    顶岗实习评语:     考核成绩;                                            职业导师签字:                                            年     月      日      | 
   
   
    综合考评成绩(等级):                                            签字:                                                     年      月     日  | 
   
  
 
 说明:
 1.此表由专业导师和职业导师负责填写。
 2.专业导师和职业导师考核结果按百分制计。
 3.  综合考评成绩由企业导师考核(占60%)、专业导师考核(占20%)和职业导师考核(占20%)三部分构成。考核结果分优秀(85分以上)、良好(84——75分)、合格(74——60分)和不合格(60分以下)四个等级。
 附表5:                    
 教师顶岗实习教学记录表
 系部:                    专业:              教师:
 
  
   
    时间  | 
        年     月     日  | 
    周次  | 
     | 
   
   
    指导实习内容及教学情况:          | 
   
   
    员工学习情况:        | 
   
   
    与员工联系情况记录:        | 
   
   
    需要解决的问题:        | 
   
  
 
 说明:
 此表是对专业导师进行考核的重要依据之一,表由专业导师据实填写,每周填写1次。
 附表6:                  
 员工顶岗实习周志
 系部:          专业:              姓名:         学号:
 
  
   
    时  间  | 
    年   月   日  | 
    第(   )周  | 
    星期(   )  | 
   
   
    实习地点  | 
     | 
    实习岗位  | 
     | 
   
   
    实习内容:                | 
   
   
    学习情况:          | 
   
   
    思考与感悟;        | 
   
  
 
 说明:
 此表是对员工顶岗实习成绩考核的重要依据之一,实习员工根据实习内容据实填写,每周填写1次。
 附表7:
 顶岗实习员工考勤表
 系(部):            专业:          姓名:            学号
 
  
   
    序号  | 
    日期  | 
    出勤情况  | 
    序号  | 
    日期  | 
    出勤情况  | 
   
   
    1  | 
     | 
     | 
    17  | 
     | 
     | 
   
   
    2  | 
     | 
     | 
    18  | 
     | 
     | 
   
   
    3  | 
     | 
     | 
    19  | 
     | 
     | 
   
   
    4  | 
     | 
     | 
    20  | 
     | 
     | 
   
   
    5  | 
     | 
     | 
    21  | 
     | 
     | 
   
   
    6  | 
     | 
     | 
    22  | 
     | 
     | 
   
   
    7  | 
     | 
     | 
    23  | 
     | 
     | 
   
   
    8  | 
     | 
     | 
    24  | 
     | 
     | 
   
   
    9  | 
     | 
     | 
    25  | 
     | 
     | 
   
   
    10  | 
     | 
     | 
    26  | 
     | 
     | 
   
   
    11  | 
     | 
     | 
    27  | 
     | 
     | 
   
   
    12  | 
     | 
     | 
    28  | 
     | 
     | 
   
   
    13  | 
     | 
     | 
    29  | 
     | 
     | 
   
   
    14  | 
     | 
     | 
    30  | 
     | 
     | 
   
   
    15  | 
     | 
     | 
    31  | 
     | 
     | 
   
   
    16  | 
     | 
     | 
     | 
     | 
     | 
   
  
 
 企业导师签名 :                               实习单位盖章
 年    月    日                                年    月    日
 说明:
 1.此表作为对员工顶岗实习成绩考核的重要依据之一,由企业导师填写。
 2. 准时出勤“√”;请假“○”;迟到:⊙; 旷工:“×”
 附表8:
 顶岗实习联系记录表
 系部:                专业:                 班级:
 
  
   
    员工姓名  | 
     | 
    实习单位  | 
     | 
   
   
    时间  | 
     | 
    联系方式  | 
     | 
    □教师主动沟通 □员工主动沟通  | 
   
   
    联系的主要内容:(可粘贴电子信件或QQ等沟通联系记录)                                                                         联系人:                                              年      月     日    | 
   
  
 
 说明:此表由专业导师、职业导师据实分别填写。
 附表9:
 系部顶岗实习工作考核表
 
  
   
    序号  | 
    考核内容  | 
    分值(分)  | 
    得分  | 
   
   
    1  | 
    完善实习基地建设,联系实习单位,根据学院要求与顶岗实习单位全部签订实习协议,(按专业检查,缺一份扣2分)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    2  | 
    顶岗实习教学方案、顶岗实习方案、顶岗实习指导书等教学基本文件齐全并符合学院规定、召开实习动员会(音像文字资料)等(按专业检查,缺一项扣1分)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    3  | 
    选派专业导师到实习基地进行公司产品管理、实习指导(4分);制定相应具体的顶岗实习员工管理办法(2分);由职业导师负责,对每一位员工建立联系档案(2分);定期与员工联系,协调解决实习中存在问题(2分)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    4  | 
    与实习单位协作关系良好,实习单位参与制定顶岗实习教学方案、顶岗实习方案等一系列教学基本文件(2.5分);企业与系部共同进行人才培养、技术研发与推广(2.5分)  | 
    5  | 
     | 
   
   
    5  | 
    员工在顶岗实习期间,遵纪守法,严格遵守学院和实习单位的各项规章制度。没有从事或参与有损老员工形象、有损学院声誉、有损社会公德的活动(发生一起扣1分)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    6  | 
    督促实习员工办理实习期内的意外伤害保险(2分);督促实习单位对实习生进行岗前技术、安全培训(2分);提高员工安全防护意识,实习过程中员工的人身安全有保障(6分,出现一起安全事故扣完该项分值)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    7  | 
    系部领导定期检查各专业顶岗实习情况,检查顶岗实习的教学质量(2.5分);定期总结、交流实习教学经验(2.5分)  | 
    5  | 
     | 
   
   
    8  | 
    顶岗实习结束时,员工《员工顶岗实习鉴定表》、《实习日志》、《顶岗实习报告》等资料规范完备(缺一份扣1分)  | 
    10  | 
     | 
   
   
    9  | 
    员工顶岗实习人数、实习单位、实习时间与实习方案一致。对不能满足实习要求的实习岗位或单位及时调整并报送教务处(违反一项扣1分)  | 
    5  | 
     | 
   
   
    10  | 
    完成成绩评定、资料归档等工作(2.5分);实习教学材料整理保管完好并按时按规定上报有关材料(2.5分)  | 
    5  | 
     | 
   
   
    11  | 
    所抽查职业导师和专业导师职责完成情况的考核平均分数在90分以上的,得20分;考核平均分数在80--89分之内的,得16分;考核平均分数在70--79分之内的,得12分;考核平均分数在60--69分之内的,得8分;考核平均分数在60分以下的,不得分。  | 
    20  | 
     | 
   
   
    合 计  | 
     | 
    100  | 
     | 
   
   
    等级  | 
     | 
   
  
 
 说明:60分以上为合格;60分以下为不合格。
 附表10:               
 专业导师顶岗实习工作考核表
 
  
   
    序号  | 
    考核内容  | 
    分值  | 
    得分  | 
   
   
    1  | 
    制定顶岗实习教学方案、会同实习单位确定具体实习内容并拟订顶岗实习方案  | 
    20  | 
     | 
   
   
    2  | 
    组织员工学习顶岗实习教学方案和具体的实习计划组建实习小组  | 
    10  | 
     | 
   
   
    3  | 
    定时、定点到企业现场指导与电话、短信、邮件、QQ指导、在线指导等并做好记录。各种记录需写明时间、地点、指导人员(人数)、指导内容、员工反馈意见等内容。缺一项扣2分  | 
    20  | 
     | 
   
   
    4  | 
    按时完成实习指导书的编制与下达  | 
    10  | 
     | 
   
   
    5  | 
    指导员工认真填写实习日志、撰写实习报告  | 
    10  | 
     | 
   
   
    6  | 
    员工实习考核形式科学、实习成绩评定规范认真  | 
    10  | 
     | 
   
   
    7  | 
    顶岗实习相关的各种材料详实完备  | 
    10  | 
     | 
   
   
    8  | 
    实习单位对专业导师鉴定意见  | 
    10  | 
     | 
   
   
    合计  | 
    100  | 
     | 
   
   
    等级  | 
     | 
   
  
 
 说明:60分以上者为合格,60分以下者为不合格。
  
  
  
  
 附表11:
 职业导师顶岗实习工作考核表
 
  
   
    序号  | 
    考核内容  | 
    分值  | 
    得分  | 
   
   
    1  | 
    组织员工签订安全协议书  | 
    5  | 
     | 
   
   
    2  | 
    在顶岗实习前督促员工缴纳学费和教材费,组织员工参加毕业信息采集。  | 
    20  | 
     | 
   
   
    3  | 
    定期与顶岗实习员工保持联系,班级建立QQ群(10分),组建实习小组,定期把有关信息通过电话、短信、网络告知每个员工(10分)。要求加强对员工思想教育,每周至少要与实习小组长联系1次以上(10分)。以上均要求有记录。  | 
    15  | 
     | 
   
   
    4  | 
    督促员工认真履行日常行为规范,负责做好员工实习期间的考勤、考核和记录(10分)。做好实习员工奖(助)学金发放、助学贷款、评优评先、毕业档案整理等工作(10分)。  | 
    20  | 
     | 
   
   
    5  | 
    定期到实习单位看望员工(原则上在三门峡地区实习的每月至少1次,省内三门峡以外地区的实习单位每学期至少2次,省外实习单位每学期至少1次)(20分),了解员工工作、学习和生活状况。对集中实习的员工建立员工组织,发挥员工自我教育、自我管理、自我服务作用,指导员工临时党、团组织开展活动(查看记录,10分)。  | 
    20  | 
     | 
   
   
    6  | 
    负责员工实习期间的操行考核鉴定和员工实习结束的综合表现鉴定。协助学院做好对顶岗实习违纪员工的处理。  | 
    10  | 
     | 
   
   
    7  | 
    实习单位对职业导师鉴定意见  | 
    10  | 
     | 
   
   
    合计  | 
    100  | 
     | 
   
   
    等级  | 
     | 
   
  
 
 说明:60分以上者为合格,60分以下为不合格。
 
 
附表12:
顶岗实习证书
 
 
                             专业         级            同学自       年    月至       年    月,参加                    公司                工作岗位的顶岗实习,成绩合格,特发此证。
 
           身份证号:
           证书编号:
 
                                实习单位签章                                   学院签章
                             年      月       日                         年         月      日